Bulletin d'adhesion fr

Adhésion couple ou famille - Subscription couple or family
Adhésion individuelle - Single Subscription

Nom: (Last name)

Prénom: (First name)

Email:

Année de naissance (Year of birth)

Si adhésion Couple / Famille ( if joint membership)

Nom du 2° adhérent: ( 2° subscriber's last name)

Prénom du 2° adhérent: (2° subscriber's firstname)

Email du 2° adhérent (2° subscriber's email)

Année de naissance 2° adhérent: (Year of birth 2° Subscriber)

Adresse: (Address)

N°:

Rue: (Street)

Ville: (Town)

Code Postal: (Zipcode)

Pays: (Country)

Téléphone: (Phone number)

Fax: (Fax number)

Site internet: (Website)

Distinctions ( Honours):

Paiement avec Paypal ( Payment with Paypal)

Oui ( Yes )

Non ( No )

Oui ( Yes )
Non ( No )

Je désire recevoir les lettres d'information envoyées régulièrement et demande que mon adresse e-mail soit inscrite sur la mailing-list d'IMAGE SANS FRONTIERE

I want to receive newsletters sent regularly and request that my email address be added to the mailing list of IMAGE SANS FRONTIERE